שם פרטי 

שם משפחה 

גיל הנהגים 

כתובת מגורים לרבות מיקוד 

אזרחות 

מספר טלפון 

כתובת דואר אלקטרוני 

הרכב משפחתי 

ילדים - גילאי ילדים או תאריכי לידה של הילדים ומינם (זכר/נקבה) 

סוג רישיון הנהיגה ותוקפו

המדינה אשר הנפיקה את רישיון הנהיגה 

מספר טיסה ושעת נחיתה בחו"ל 

מספר טיסה ושעת המראה לישראל